Las reclamaciones de indemnización laboral pueden llevar a la quiebra a una empresa. Recuerdo que casi le sucede a un viejo conocido mío. Dirigió una empresa de contabilidad de tamaño mediano que tuvo mucho éxito. Luego, uno de sus empleados se resbaló en las escaleras y solicitó la compensación de los trabajadores. La compañía iba a tener que pagar un acuerdo importante, lo que probablemente habría hecho que sus primas fueran inasequibles. Si el caso hubiera pasado, se habría ido a la quiebra. Luego, descubrieron que todo el caso era fraudulento. Por suerte, lo atraparon a tiempo y el propietario pudo recuperarse, pero aún así le costó a él y a su compañía de seguros.

Aunque no se pagó dinero al empleado que fingió el caso, la compañía de seguros perdió dinero porque tuvieron que defender el caso y probar su lado. La firma de contabilidad perdió dinero debido al tiempo y los recursos adicionales que tuvieron que destinarse a luchar contra la demanda. Aunque el final fue bueno, idealmente podrían haber captado esa afirmación antes. Es posible que lo hayan atrapado como se estaba archivando si un mejor proceso de triaging Había estado involucrado.

La investigación de la indemnización laboral

Las compañías de seguros investigan la mayoría de los casos de compensación de trabajadores, aunque algunos de estos casos tienen una apariencia más larga que otros. Las compañías de seguros saben de reclamos anteriores cuáles son de mayor riesgo y cuáles presentan el menor riesgo de fraude. Como paso de selección, los casos de mayor riesgo se asignarán a investigadores más experimentados, mientras que los que no representan una amenaza se pueden archivar. En general, las compañías de seguros dividen sus casos de compensación en cuatro tipos diferentes.

  • Solo informe - El empleado sufrió una lesión pero no recibió tratamiento médico o solo recibió primeros auxilios en el sitio. El informe se presenta únicamente para fines de cumplimiento y mantenimiento de registros y no se realiza ninguna investigación, ya que no existe riesgo de fraude.
  • Solo medico - El empleado resultó herido y fue enviado para recibir tratamiento médico; sin embargo, la lesión fue menor y el reclamo se está presentando para el pago de facturas médicas. Es probable que solo se realice una investigación si el caso genera facturas médicas en curso o si el trabajador lesionado presenta un reclamo por salarios perdidos. El riesgo de fraude en casos solo médicos es típicamente muy bajo.
  • Indemnización - En este caso, el trabajador tiene atención médica continua y una afección médica que le impide realizar las tareas de su trabajo. Están haciendo un reclamo por salarios perdidos, así como por tratamiento médico. Esta es la categoría de compensación para trabajadores que recibe el fraude más "blando". En casos de fraude blando, el trabajador puede prolongar su tratamiento médico para pasar más tiempo fuera del trabajo. Para empezar, el caso no es fraudulento, pero con el tiempo se vuelve fraudulento.
  • Catastrófico - Un caso catastrófico es uno que se espera que sea muy costoso y que incapacita permanentemente. Esto puede ser obvio, como cuando un camionero se paraliza en un accidente, pero generalmente son afirmaciones que crecen con el tiempo. En algunos casos, un reclamo catastrófico comienza como un esguince de cuello que se convierte en la necesidad de una cirugía costosa y una discapacidad permanente. Cuando hay fraude en estos casos, por lo general es un fraude "duro", diseñado para obtener una solución total.

Cuanto más costoso es un caso, más profunda es la investigación que requiere. Pero hay un problema aquí: cuando una empresa se da cuenta de que se está cometiendo fraude, casi siempre es demasiado tarde para mitigar el daño. Aprenden cuando el caso ya está en la sala del tribunal. Pero muchos de estos casos no comienzan de manera severa. Un estafador inteligente no va a organizar un accidente masivo. Informarán una lesión en el cuello como un reclamo médico único y luego aumentarán lentamente las apuestas hasta que exijan el pago de una cirugía mayor. Detectar casos de fraude antes de que lleguen a esta etapa puede ayudar a reducir su costo.

Mejor triaging para menores costos

Si bien en la mayoría de los casos, es el empleador quien presenta el primer informe de lesiones, las compañías de seguros tienen políticas de tomar declaraciones de los trabajadores lesionados, excepto cuando el caso es menor. Estas entrevistas pueden ser una buena indicación de la gravedad del caso, por eso es importante tomar la mayor cantidad posible. Pero no es posible tomarlos en cada caso. En lugar, un sistema de triaging simple se puede implementar para identificar casos que pueden ser más costosos o potencialmente fraudulentos. Algunas banderas rojas para esto incluyen:

  • El individuo tiene un historial de reclamos. - Si este es el segundo o tercer informe de lesiones para alguien que no trabaja en una ocupación físicamente extenuante, esto es algo que debe investigarse a fondo.
  • Los detalles del accidente no tienen sentido - Si un empleado informa que un incidente muy leve causó una lesión, existe el potencial de fraude.
  • Hay una advertencia o amonestación reciente en el archivo del empleado - Algunos empleados inteligentes usarán una lesión en el lugar de trabajo para proteger su trabajo. Como es ilegal despedir a alguien por informar una lesión en el lugar de trabajo, a menudo estas personas esperan que el reclamo en el lugar de trabajo enturbie las aguas y evite cualquier acción relacionada con el desempeño.
  • El individuo da una declaración falsa o se niega a dar una - Las compañías de seguros tienen el derecho de investigar las reclamaciones, por lo que la negativa a dar una declaración es motivo de denegación. Con la declaración, es posible que desee hacer un esfuerzo adicional y hacer que verifiquen los eventos a través de la Evaluación remota de riesgos. De esta manera, su respuesta se puede medir para el riesgo potencial. Aquellos individuos que regresan como de alto riesgo pueden ser investigados más a fondo.

Estas banderas rojas dan una buena indicación de que podría estar lidiando con un caso de fraude. Manténgase al tanto desde el principio. Obtenga declaraciones con anticipación y, si es posible, verifíquelas con Remote Risk Assessment (RRA). Clearspeed ofrece tecnología RRA para su uso en muchas industrias, incluidos los seguros. Puede usarse en cualquier idioma y configurarse incluso en las ubicaciones más remotas. Es una buena forma de gestionar económicamente el riesgo en su organización. Para más información, contáctenos .

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