Fuente de imagen | Usuario de Flickr Alex Proimos

No hace mucho leí una historia sobre dos trabajadores funerarios que querían ganar dinero rápido y pensaban que el fraude de seguros era la forma de hacerlo. Inventaron un pariente, crearon toda la documentación de identidad, compraron una póliza de seguro y organizaron un funeral para ella. Los dos recaudaron una póliza de seguro de vida de $ 950,000 por sus esfuerzos antes de ser atrapados. Es un caso extremo de fraude de seguros de vida, pero las estafas de seguros de vida más pequeñas y menos complicadas le cuestan a la industria un estimado de $ 11 mil millones un año. Pero uno de los mayores impulsores de ese costo no son las muertes falsas o los planes complicados. Es simplemente una tergiversación en la aplicación.

En un esfuerzo por acelerar el proceso de venta de pólizas de seguro de vida, muchos agentes están haciendo que sus clientes completen entrevistas con el cuestionario de salud en lugar de hacer que se sometan a un examen médico más objetivo. El problema es que es bastante fácil mentir sobre su historial médico. Después de todo, si alguien quiere evitar que descubra una afección médica preexistente o una mala decisión de salud, simplemente puede optar por no informarle al respecto. Una forma de prevenir este tipo de engaño es usar la tecnología de Evaluación Remota de Riesgos (RRA) para evaluar el riesgo y, cuando se encuentran altos riesgos, usar eso como base para solicitar una evaluación de salud más profunda.

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Cómo HIPAA hace que sea fácil mentir

Las aseguradoras se están alejando de que los solicitantes hagan exámenes físicos de seguro, excepto en el caso de pólizas de muy alto valor, ya que no es rentable e incluso podría actuar como un elemento disuasorio para comprar una póliza. En cambio, estas empresas suelen utilizar entrevistas de salud personal. Durante estas entrevistas, se le pregunta a un individuo sobre cualquier problema de salud y se le exige que brinde información sobre los médicos que reciben tratamiento previo. En estas entrevistas, el entrevistador depende completamente de que el cliente proporcione respuestas honestas. Pero si no son honestos sobre con quién han sido tratados o su propia historia personal, puede ser bastante difícil de probar.

HIPAA hace que sea imposible hacer un barrido de información para obtener registros de salud anteriores que el solicitante puede no haber revelado. Pero cuando un solicitante da permiso para obtener registros médicos, está dando permiso para obtener esos registros solo de un proveedor médico específico. Eso significa que podrían no revelar a los proveedores médicos que revelarían información que podría elevar sus tarifas.

Considere el caso de fumar. Cuatro de cada diez fumadores. miente en sus solicitudes de seguro de vida y termine pagando tarifas preferidas para no fumadores. Las compañías de seguros pueden detectar esto durante un examen de orina, si realmente lo hacen, pero incluso así, hay formas de manipular el sistema. Abstenerse de fumar durante unos días o incluso usar la orina de otra persona son formas comunes de ocultar un historial de tabaquismo.

Cuando la vida de ese fumador se acorta significativamente debido al tabaquismo, lo que ocurre en aproximadamente la mitad de los casos de fumadores, la compañía de seguros debe pagar la cantidad acordada, a pesar de que el asegurado mintió para obtener una mejor tarifa. En última instancia, termina elevando las tasas para todos.

Negar un reclamo después del hecho es casi imposible. Si una compañía no completa una investigación exhaustiva antes de emitir una póliza, no puede negar más tarde un reclamo de seguro de vida porque el asegurado se tergiversó en la solicitud. La compañía de seguros solo tiene treinta días para pagar o rechazar un reclamo, lo que significa que a menudo no tendrán suficientes pruebas válidas de tergiversación para probar su caso.

Es por eso que, si las compañías de seguros desean identificar posibles fraudes en las primas, deben hacerlo antes de emitir la póliza. Pero la mayoría de las empresas tampoco quieren retrasar la emisión de políticas válidas; Es por eso que muchos renuncian a hacer un examen físico en primer lugar. Aquí es donde se puede implementar RRA.

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Uso de RRA para verificar entrevistas de salud personal

Las compañías de seguros pueden utilizar RRA para validar la información dada durante la entrevista crucial de salud. RRA utiliza tecnología de análisis de señales patentada para evaluar el nivel de riesgo en una respuesta "sí" o "no". Una entrevista de evaluación de salud RRA calificaría al solicitante en una escala móvil de bajo a alto riesgo. Usar esto después de completar una entrevista de salud personal puede ayudar a identificar a los solicitantes de alto riesgo.

Funciona relativamente simple. Primero, el individuo completa la entrevista de salud tradicional por teléfono con el examinador. Luego, cuando se completa la entrevista, esa persona puede ser enviada a un centro de llamadas automatizado donde se le harán preguntas específicas específicas, como "¿Es usted un fumador habitual?" o "¿Omitió algo sobre su historial de salud para obtener una tasa más baja?" La persona que investiga la solicitud tendrá acceso a los resultados y puede acelerar el proceso para los solicitantes de bajo riesgo al tiempo que destaca aquellos en los que podría ser necesario un examen más exhaustivo debido a una calificación de riesgo más alta.

Clearspeed ofrece RRA como una herramienta para apoyar a aquellos en la industria de seguros de vida, y esto se puede implementar de forma escalable, lo que significa que se pueden evaluar varios solicitantes a la vez. Esto prácticamente no agrega tiempo al proceso de aprobación de la política y se puede implementar como parte del cuestionario de salud personal. Finalmente, tiene un beneficio indirecto al reducir las reclamaciones denegadas, porque las aplicaciones se examinan más a fondo en la parte delantera. Para obtener más información sobre cómo agregar esta tecnología a su proceso de evaluación, póngase en contacto con nosotros hoy.